Terapia pelo convênio: como saber se o plano de saúde da minha empresa cobre?

A situação que temos vivenciado desde o início da pandemia do novo coronavírus exacerbou a necessidade de cuidar da saúde e de ter um plano que permita o atendimento, tanto emergencial quanto de rotina, em locais de fácil acesso e com um corpo de especialistas de qualidade.

Não por acaso, as empresas têm acrescentado aos seus benefícios corporativos planos de saúde interessantes, com uma série de vantagens, e que incluem algumas das clínicas e hospitais mais relevantes da cidade em que estão localizados.

Da mesma forma, saem na frente as empresas que se preocupam em fornecer auxílio psicológico aos seus funcionários, tanto através de um psicólogo in loco – o que já é prática de companhias campeãs há bastante tempo – quanto através da facilitação de processos terapêuticos e similares, por parcerias ou mesmo pelo já elogiado plano de saúde.

Muitas pessoas se perguntam: é possível fazer terapia através do convênio? O atendimento com psicólogo segue alguma norma? Quais são as condições para ser atendido por um profissional? Como funciona o reembolso? Neste artigo, falaremos um pouco mais sobre o assunto e responderemos a essas questões.

Plano de saúde: posso ser atendido por um psicólogo?

De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), os procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde são elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e englobam consultas com nutricionistas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos.

O rol de procedimentos atualmente em vigor (211/10) limita o atendimento a essas estas especialidades, no entanto, estabelecendo uma quantidade específica de sessões por ano.

No caso dos psicólogos, são obrigatórias até quarenta sessões ou consultas por ano de contrato, desde que um dos critérios a seguir sejam preenchidos:

  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor;
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico ou síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos;
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos delirantes ou transtornos esquizotípicos.

Para psicoterapia, a cobertura obrigatória cobre até doze sessões por ano de contrato, desde que um dos critérios a seguir seja preenchido:

  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, relacionados com estresse e transtornos somatoformes;
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais, associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos;
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico;
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência;
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor;
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais causados pelo uso de substâncias psicoativas.

Para obter um diagnóstico preciso e aceito em estabelecimentos de psicologia e psicoterapia, é importante que o paciente vá a um psiquiatra, converse com ele e receba a guia do tratamento recomendado.

Os planos de saúde devem disponibilizar ao contratante uma lista de prestadores de serviços autorizados ou um aplicativo com nome, telefone e serviços.

Reembolso do plano de saúde: quando solicitar?

De acordo com a Lei nº9.656/98, o associado de um plano de saúde pode solicitar o reembolso do valor pago por uma consulta com um especialista que não pertence à rede credenciada pelo plano em questão.

O reembolso é o valor que o usuário solicita para cobrir despesas referentes a atendimentos em casos de emergência, quando não há médicos ou hospitais disponíveis na região em que o associado está ou quando há a recusa por parte de clínicas, hospitais e afins se recusam a realizar o atendimento do segurado.

Uma coisa é importante: atendimentos eletivos, que não têm são emergenciais ou não seguem os critérios já citados não têm direito ao reembolso dos planos de saúde.

Para solicitar o reembolso pelos serviços feitos em outros hospitais, clínicas ou similares, o cliente deve entrar em contato com o seu plano de saúde e, então, preencher um requerimento. A solicitação geralmente envolve enviar documentos que comprovam a ida do usuário ao hospital e a prestação de serviços.

É importante apresentar a nota fiscal dos serviços. Outras coisas, como fotos de guias de medicamentos e atestado médico, também podem ser enviados para a comprovação da presença do paciente no hospital ou espaço clínico em questão.

A solicitação de reembolso deve ser feita o mais depressa possível – geralmente, os planos de saúde aceitam pedidos feitos no máximo trinta dias após o atendimento.

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